朱兰研究员：子宫肌瘤的非手术治疗

朱兰：中风主治医师副 主任，教授，芝加哥大学研究成果生导 师，附属医院主治医师分则会盆 底学组成员副组成员长兼主任

药物病患

雄激素 多用于里外绝经期病患，病征年末经量多，经阴道乳腺病理检查除外恶新功能性变后，病理上常用甲基睾丸素5 mg，1次/d或2次/d，每年末用量< 250 mg，以免男新功能性化。该病患方案从未太多研究成果和历史文献更新。 米非司酮 为孕激素受体拮抗剂，具有抗孕激素和抗糖皮质激素的作用。米非司酮病患肌瘤适应环境该证为：疼痛明显，不愿手忍术的45岁以上病征，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善病理疼痛;年末经量多、致使贫血、因服用铁剂有不良反应该而又不愿输血，希望通过药物病患使血红蛋白素质正常后再手忍术者;有手忍术高危因素或有手忍术禁忌证者;因病征本身某些原因希望暂时或坚决不手忍术者。 米非司酮病患剂量为10~ 50 mg，1次/d。用药后3个年末可使肌瘤尺寸加大30%~50%。Bagaria等为评估口服低剂量米非司酮对阴道肌瘤的治果开展一项随机双盲安慰剂对照试验，分别采用安慰剂与10 mg米非司酮病患3个年末。结果表明，病患组成员病征年末经期失血量显著减再加，血色素素质提高且阴道肌瘤尺寸加大，但有阴道乳腺增生的不良反应该(无不典型增生)。 米菲司酮的不良反应该为恶心、食欲减退、潮热、低下等，停药可逆转。米非司酮不宜长等待时间使用，以防注意到抗糖皮质激素的不良反应该。值得注意的是，米非司酮在中国药品说明书上现今从未对阴道肌瘤病患的适应环境该证，故有医疗纠纷的隐患，在病理病患上应该慎重，要与病征充分沟通得到理解后方可使用。 促新功能性腺激素释放激素激动剂(GnRHa) 类似内源新功能性促新功能性腺激素释放激素(GnRH)人工合成剂，持续与GnRH受体结合，抑制内源新功能性促新功能性腺激素分泌，使雌、孕激素生成降至“去势”素质，从而使肌瘤加大达到病患的目的。病患阴道肌瘤的适应环境该证同米非司酮，但价格昂贵。使用GnRHa 3～6年末可使瘤体加大20%～77%，多要求应该用3个年末，瘤尺寸一般减再加35%～65%。GnRHa不良反应该主要为潮热、阵汗等低雌激素更年期疼痛，一般注意到在应该用GnRHa后的4~8周，4个年末达高峰;长等待时间应该用GnRHa还可致骨代谢的所致。所以对于GnRHa病患超过3个年末者应该加用雌激素或雌孕激素联合的反向添加病患，使雌激素素质维持在一个合理的窗口浓度(血清E2素质约30～45 ng/L)。反向添加病患时应该注意同时补充钙剂。 其他药物病患 包含达那唑、芳香化酶抑制剂、选择新功能性雌激素受体(ER)修饰剂及PR修饰剂等，应该用并不广泛，部分尚在试验阶段。 高强度聚焦医学影像(HIFU) HIFU的大体上物理现象 HIFU的病患是通过聚焦方式(换能器曲面聚焦，透镜聚焦或阵列聚焦)，将医学影像源发出的声能量聚焦于人体的组成员织内某一点，形成一个声强较高的聚焦区，经过医学影像波与的组成员织细胞一定等待时间的相互作用，破坏聚焦区内的的组成员织细胞。聚焦区内的组成员织的温度瞬间可达65℃~100℃，使的组成员织注意到凝固新功能性坏死，继而逐渐被机体溶解吸收或纤维化。 HIFU的适应环境该证和禁忌证 因为HIFU尚未广泛用于病理并缺乏大样本远期随访结果，故目前为止对手忍术适应环境该证及禁忌证尚无统一的标准。目前为止比较认同的HIFU病患阴道肌瘤适应环境该证及禁忌证如下。 HIFU的适应环境该证：已完成受孕，但由于某些原因不愿手忍术并希望延续阴道，瘤体< 10 cm的肌壁间肌瘤病征。 HIFU的禁忌证：①有恶新功能性家族史;②短期内阴道肌瘤生长迅速者;③肌瘤高约> 10cm且有压迫感或阴道>分娩20周;④溃疡致使;⑤医学影像聚焦原订的靶区与黏膜东北方<1 cm者。⑥腹部有纵唯瘢痕的病征(因瘢痕可大量吸收医学影像波，引致局部过热甚至灼伤黏膜，影响HIFU聚焦效果。纵唯切口瘢痕通常在HIFU的病患区内，故不要求使用HIFU病患。低位腹部横切口可避开HIFU聚焦区，故可使用HIFU病患)。 HIFU的相对禁忌证：①尺寸较大的后壁肌瘤，易引起黏膜及盆腔深部周里外器官的损伤;②黏膜下肌瘤，因易引起忍术后年末经量增大及宫腔感染。 HIFU的个体化选择 病患时聚焦医学影像的功百余人大小应该根据病征的情况开展个体化选择，避免病患时功百余人过大而暴发的组成员织损伤。要求聚焦医学影像距神经束的东北方>4 cm。为减再加枪伤病患区黏膜，忍术前要不错的备皮，忍术后可开展局部冷敷。忍术中即可注意局部均匀涂抹皮睽医学影像耦合剂，不要留吸管。黄疸主要是因鼻腔受热水肿所致，HIFU病患时应该尽量远处鼻腔壁，忍术后应该大量饮用水，抗炎止血病患，3~7 d可恢复正常。，忍术后溃疡及排液是由于忍术中损伤位处阴道乳腺的组成员织或阴道乳腺下肌瘤病患后坏死碎裂形成创面所致，故忍术中聚焦医学影像应该适配准确，应当时忍术后可得不到处理方式止血病患，禁止房事至下次年末经就此结束。 阴道脊柱血栓(UAE) UAE的大体上指征 阴道肌瘤血栓忍术是近年发展的一种阴道肌瘤的微创病患方法。UAE病患物理现象为肌瘤肌肉组织对UAE后引致的急新功能性新功能障碍非常敏感，暴发坏死、瘤体加大甚至消逝。同时阴道完整新功能性因叶片循环建立联系而不受影响。UAE的大体上指征为疼痛新功能性阴道肌瘤不即可延续受孕新功能。UAE病患主要注意事项同HIFU，要担忧似乎恶变的阴道肌瘤。其他禁忌证包含致使的造影剂发炎、肾新功能不全及凝血所致。UAE对腺肌症或合并腺肌症者较差，MRI等影像学检查可尽力病因腺肌症。并且由于UAE似乎引起卵巢新功能心力衰竭，忍术前、忍术后应该检测基础**穆努耶尔(FSH)及雌激素素质。 UAE的忍术后随访 UAE成功百余人约为90%。，忍术后天内内年末经所致或肌瘤压迫疼痛即纾缓。通常肌瘤则会持续变小，达峰等待时间在忍术后3~6个年末，可校准的肌瘤变小有时则会持续1年。忍术后随访根据病理疼痛、医学影像或MRI校准肌瘤大小。历史文献报道UAE忍术后3个年末、6个年末、1年、2年的疼痛纾缓百余人共有90%，92%，87%和100%;忍术后3个年末、2年的肌瘤尺寸加大共有29%和86%;一般来说肌瘤血供消逝，阴道血运和血管壁阻力无影响。 Naguib等一项阴道肌瘤的一段东北方与治果的回顾新功能性研究成果断定，黏膜下肌瘤在3个年末和1Ch尺寸降低最明显，而浆膜下肌瘤的加大比实有最不明显。UAE病患带努肌瘤也有良好结果，一项大规模单其中心队列研究成果报告29实有确诊的31枚带努肌瘤病征，经长等待时间随诊(中位等待时间33个年末)，阴道及带努肌瘤尺寸分别减再加37%和33%，努高约最少减再加0.3 cm(13%)，最少带努肌瘤梗死区域内达87%，无癌症注意到。 Ambat等将阴道肌瘤病征随机组成员开展UAE病患和针灸下阴道血管壁闭塞手忍术。6个年末随访时断定，病征在年末经量减再加，阴道尺寸及单个肌瘤尺寸上都从未显著新功能性差异，但UAE组成员的病征在病患后第1天的痛楚评分远高于针灸组成员(P=0.0002)。 所以UAE忍术后因阴道急新功能性新功能障碍引起盆腔痛楚疑问值得关注和处置。忍术后可即刻得不到止痛病患，如忍术后病征自控止痛泵(PCA)，非甾体类解热止痛药(NSAIDs)对忍术后痛楚亦极为有效。UAE忍术后注意到致使癌症时似乎即可急诊唯阴道矫正，虽然较再加暴发，但对任何完全不愿意外科手术阴道的病征都是UAE的禁忌证。 忍术后分娩疑问 忍术后一般来说病征可正常分娩。但更进一步研究成果显示，UAE忍术后较肌瘤加进忍术后产科癌症增大，常常是早产、自然流产、胚胎所致及产后溃疡。因此对希望受孕的病征仍要求首选肌瘤加进手忍术。也似乎注意到忍术后闭经、卵巢新功能心力衰竭、忍术后即可外科手术阴道及肌瘤中风等疑问，目前为止还缺再加长等待时间的病理资料。因此必须完全符合谨慎地开展此项病患核心技忍术，随之总结经验。 小结 阴道肌瘤非手忍术病患有其适应环境该区域内，与手忍术病患互补实际上，即可主治医师同道随之更新知识，为病征提供比较好的病患。