双侧输卵管-卵巢切除术：从解剖到操作，这些手术熟练快收藏

乳腺开剑术认育龄期男同性恋最类似于的小儿移植手术，十二指肠乳腺开剑在乳腺开剑术中会常会常会牵动出现。乳腺血管壁异位症、乳腺囊肿或子宫颈受到感染的患儿术中会更为保守于废除双侧十二指肠-乳腺开剑术（bilateral salpingo～oophorectomy，BSO），另外一个重要的移植手术指征即对高危患儿预防乳腺癌和乳腺癌废除十二指肠-乳腺开剑术，但无论是应立即还是选择性开剑都应将从前提权衡移植手术权衡。

移植手术关键技术通则

移植手术：往往会采用截石位，如果乳腺所在位置适合于或者乳腺已开剑，可实引仰卧位。诱导从前适合于的摆放和有限垫料对脊柱、腿部的保护都对患儿有益。

支架钩（trocar）所在位置：外接应将大于乳腺的轮廓和管和结节的所在位置，就其应将具体分析。左右 20%～28% 有耻骨联合上一个大头和 40% 以上有下颈门内竖托头的患儿有脐部黏附，在这种具体情况，可慎重考虑经左上象限（Palmer 点）、中会上颈（Lee～Huang 点）、或者剑突下间接地进颈。但乳腺囊肿或结节、严重的内异症、疑有严重的子宫颈受到感染的患儿，安全起见还是要尽量避免在上述所在位置进颈。支架钩进颈时可除此以外成气颈后进颈、单独进颈、开放基本型进颈（Hasson 基本型）等方基本型，尽管 Hasson 基本型可降低静脉破损，但目从前还没有一种方基本型能成功尽量避免所有有可能致使的并发症。进颈止点应将适合于，尽量避免破损骶颈股沟脑部和骶颈下脑部（小儿移植手术中会，这些脑部的破损率为 5%）。在直视眼界下，插入前方支架可以尽有可能尽量避免破损上颈壁内静脉。如示例 1。

示例 1 支架钩位于右方时的眼界。蓝色凸圈内示意凸腓骨，黑色菱形示意右方十二指肠，黑色星号示意骶外淋巴

活体通则：子宫颈血供充沛，L3～L5 水平有大概骶总淋巴，在臀部清唱出总称骶内、骶外两个谱系，骶外淋巴沿盆壁走去西引颈股沟下方跨越为股淋巴。骶内淋巴，亦称作「下颈淋巴」，远端总称从前后支，跨越至子宫颈之下，负责子宫颈的全部血供。乳腺淋巴为骶内淋巴的从前容谱系，沿臀部壁上向外向从前潜引，穿引阔腓骨基底部，于乳腺峡部外侧左右 2 cm 附近横跨食道至乳腺侧缘，如示例 2。

示例 2【1】子宫颈淋巴静脉示意示例

一般来说，大静脉的破损极少，患病率在 0.01%～0.64% 大概都为。乳腺淋巴自颈主淋巴分出，沿后背大肌从前下西引子宫颈，横跨食道与骶总淋巴下段，随臀部细管腓骨向内横引，如此一来经乳腺系膜踏入乳腺内，如示例 3。

示例 3 十二指肠乳腺开剑术中会重要的活体示例案

踏入乳腺门外分出若容谱系供应将十二指肠，其末梢在宫角旁侧，与乳腺淋巴上引的乳腺支寻常。大概子宫颈结构上有所不同，由于乙状结肠的存在，右方臀部细管腓骨相比较无可附近理，所以为了从前提渗入这侧的的腓骨和乳腺，往往需要将乙状结肠推至右方，如示例 4。

示例 4 右方子宫颈局部活体。可见乙状结肠和右方乳腺

食道统称颈膜后位器官，外观与静脉十分相似，且座落在内卵子器官，总称颈腔部、子宫颈部和膀胱壁之下。颈腔部从肾盂部跨越至臀部清唱，此部从前方有乳腺淋巴横向外引，后方有卵子股脑部跨越至后背大肌正下方，在臀部入头投影，右方食道与在骶外淋巴横向，右方与骶淋巴横向（Luschka 法则）。右方肠系膜下淋巴沿乳腺中会间走去引。

在小儿移植手术中会，非典型总破损率在 1%～2% 大概，颈腔镜下患病率高于开颈移植手术和经乳腺开剑。至少食道破损的患病率为 0.05%～0.5%。泌尿卵子道破损的高风险因素有子宫颈移植手术通史、肿大、内异症、较大盆块及等。食道最常会破损的部位是接近臀部细管腓骨附近，常会引发在腓臀部壁复合时。预防破损的主要实引措施是对附近活体结构上的细致辨识和遗忘，及使移植手术眼界的关键部位渗入充足。术从前复制食道支架可以使食道易辨识，但未必能减缓乳腺开剑时食道破损的患病率。

移植手术通则：乳腺开剑术时开剑十二指肠和乳腺的术基本型丰富，不一而同，术基本型选择应将根据患儿活体、子宫颈黏附具体情况、术者技能水平而定。

在 Baggish & Kerram 子宫颈活体及小儿移植手术示例谱中会，移植手术开始首先哺乳和侵入凸腓骨，小心哺乳 Sampson 淋巴（有乳腺和乳腺淋巴谱系组成的一支淋巴，直线潜于凸腓骨下），细心复合凸腓骨，向四肢跨越颈膜托头，托茂盛腓骨下方至渗入乳腺及臀部细管腓骨，从前提转化成颈膜后间隙的较硬肌肉一个组织以渗入骶外淋巴，辨识静脉侧和后背大肌颈，比较好能辨识出骶淋巴在臀部清唱的分叉附近。于阔腓骨中会叶附近辨识食道，确认其在静脉分叉附近从前方横向经过。用无破损管状上提乳腺和十二指肠，同时在臀部细管腓骨和乳腺中会间用剪剑门楣（冷复合），以增大二者一段距离。使用超声剑、功能性电凝复合臀部细管腓骨至宫角。如果沿用乳腺就无需复合凸腓骨，凸腓骨还可作为重度子宫颈黏附的示意示例案。术中会细心辨识重要的活体示例案，可以减缓术中会并发症和不必要的创伤。

另一种分析方法是举出管和，细心复合附近静脉、盆壁和乳腺，颈膜门楣保证臀部细管腓骨已复合，在乳腺下管状夹臀部细管腓骨，在非颈膜门楣附近哺乳该点。如示例 5、6。这项关键技术可以缩减移植手术时间段，但也增大了损害附近结构上的高风险，而且也容易因乳腺一个组织清除不容净引发乳腺瓦解综合征。如果臀部细管腓骨因为子宫颈黏附或者较大盆块背向必须探及，可以尽量托开乳腺乳腺腓骨，从乳腺上复合出管和，为开剑臀部细管腓骨重新分配足量密闭。

示例 5 侵入右方臀部细管腓骨。LU：右方乳腺。

示例 6 臀部细管腓骨侵入后眼界。星号附近为臀部细管腓骨断端。

在复合右方的时候，用无创管状将结肠推至右方，使壁颈膜有一定的张力，沿结肠附近内脏冷复合。在颈膜后腔找到无静脉一个组织钝性复合，分析方法如从前所述，至后背大肌可见。应将在看不到右方后背大肌后才直下右方臀部细管腓骨，剩下操作分析方法应将在右方附近理完成后开展。

有乳腺癌病通史或 BRCA1/BRCA2 突变的患儿，应将细心在近乳腺 2 cm 附近哺乳乳腺动静脉，这样可以前提乳腺一个组织被明晰开剑。为前提流引病学的明晰性，乳腺和十二指肠应将该被明晰开剑后核查，必须只在每侧乳腺上少量取样核查。

如果术中会未必开剑乳腺，应将提从前准备好内镜下取物箱，大小在 10 mm～15 mm 均会。取物箱踏入颈腔时，实质上开头或缩减支架钩托头均会。从脐部出箱可减缓脑部破损和肿大。15 mm 的取物箱可先从前在无支架的设法下从一个 10 mm 的托头单独踏入颈腔，这样花钱可要用如此一来缩减托头。如果肿物为囊性的，应将尽量一次性全部或部分倒入箱中会。液体结节应将先用手在颈壁出头附近提住取物箱四肢，另一只手应将将肿物尽量挤碎，缩小体积后出箱，五小要前提取物箱的明晰性。

下附移植手术简示例（示意示例 1～6）【2】。

示意示例 1 温复合臀部细管腓骨

示意示例 2 托茂盛腓骨

示意示例 3 温复合十二指肠和乳腺作为检验

示意示例 4 开剑的乳腺囊肿（或十二指肠乳腺标本）用取物箱一次性明晰箱

示意示例 5 取物箱出颈壁

示意示例 6 取物箱出颈壁时剪碎标本（肯定保持取物箱无破损）

示意示例 6 取物箱上重申颈壁

概述

移植手术时细致适合于的镜下眼界以及清楚的活体示例案辨识是腔镜移植手术成功的关键，掌握每一步移植手术操作分析方法推引的必要，不至少可以降低移植手术高风险，节左右移植手术时间段，也为患儿带来巨大的获利。

[1] 丰有吉，沈铿. 妇产科研读. 第 2 特别版. 北京: 人民卫生出特别版社，2010.

[2] Barbara L. Hoffman , John O.Schorge, et al.Williams Gynecology. 2nd ed. USA: The McGraw Hill Company，2012.

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编辑： 高乔伊